עיסוי זוגי,עיסוי בבית,עיסויים,מסאג זוגי,מסאג

הסכמה לקבלת טיפול

v אני החתום מטה מעוניין לקבל טיפול ממעסים מקצועיים רב תחומים ברפואה הטבעית.

v כמו כן ידוע לי כי העיסויים אינם תחליף לטיפולים רפואיים מקובלים, והמעסים אינם רופאים ואינם תחליף למפגש עם רופא המטפל.

v אני מתחייב לדווח למעסה על מצבי הבריאותי

v אני מאשר כי לא ניתנה לי כל הבטחה לגבי תוצאות העיסוי וכי ידוע לי ואני מסכים לקבלת העיסויים ע"י המטפלים שעליהם תוטל המלאכה, הריני מצהיר כי לא הובטח לי כלום או חלק בידי אדם מסוים

v על המטפל חלה סודיות רפואית

פרטי המטופל:

שם פרטי______ שם משפחה ________ גיל ___ תאריך __________

עיר_________ טלפון _________ נייד __________ דוא"ל _____________

חתימת המטופל ________________

תשאול לטיפול

בעיות בחוליות היכן _______________ ציין הבעיה ________________________
מחלות לב ציין את הבעיה ______________ ממתי ____________ ויטאליות _______
מהו לחץ דם ________
סכרת (סוג)__________
סמים\אלכוהול _____________
מחלות נפש___________
אפילפסיה_____________
איברים מושתלים ___________ איפה _____________ ממתי ___________
אוסטיאופורוזיס (בריחת סידן ) היכן: ____________________
קרישי דם (טרומבוזות)_____________
ניתוחים ____________ מיקום _______________ תאריך __________________
רסיסים _____________ מיקום ___________ ויטאליות ______ תאריך _______
פציעה _________________
שברים_____________ מתי ______________
סרטן ___________ מיקום ______________ מתי _________ האם נקי _______
ויטאליות______________
דלקת במצב אקוטי ________________-
הריון באיזה חודש _________________
אלרגיה ידועה _________________
תרופות ___________________
צילומים,בדיקות,מכתב רפואי
פרטים נוספים שעלי לדעת_____________________________________________ ______________________________________________________________

הריני מאשר בזאת כי כל הפרטים שנרשמו מעלה מאושרים על ידי

חתימת המטופל_____________

יש לוודא שהמטופל\ת לא עומד\ת בפני ניתוח פנימי או שרוי בתקופת החלמה של עד 3 חודשים אחרי ניתוח

שם המעסה________________ סוג העיסוי_____________ חתימת המעסה ______________